ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37288

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชมรมผู้สูงอายุพลูตาหลวงร่วมใจ

เพื่อ ชุมชน --ออกไปเป็นวิทยากร ชมรมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-02-2569 เวลา 09:00 ถึงวันที่ 23-02-2569 เวลา 12:00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน