ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37282

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ.กลาง คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

เพื่อ อื่นๆ --เปลี่ยนใบเสร็จ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 18-02-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-02-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน