ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37273

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เขตวัดทุงฃ่งโป่ง รพ สิริกิติ์

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2569 เวลา 19.09 ถึงวันที่ 17-02-2569 เวลา 20.29

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน