ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37267

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ลานพระพุทธรูปแกะสลักหน้าผาเขาชีจรรย์

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2569 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 20-02-2569 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ ปานแดง 2. วรรณภา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน