ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37265

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปรับผอ.ที่รพ.กรุงเทพพัทยา(ถึง06.30 น.) แล้วไปรพ.ชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --ไปรับผอ. ที่รพ.กรุงเทพพัทยา เพื่อไปรับสายสะพายเครื่องราชฯที่รพ.ชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2569 เวลา 05.45 ถึงวันที่ 18-02-2569 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน