ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37264

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคม ม.6 เขาตะแบก

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรมร่วมกับเทศบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-02-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัตรา บุญพรมมา 2. เนาวรัตน์ วิทยาสิงห์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน