ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37263

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อ.สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน IMC กายภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 19-02-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 2. นางเยาวลักษณ์ พนักศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน