ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37225

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ขอเชิญเข้าร่วมประชุมและนำเสนอผลงานชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 11-02-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 09-03-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัตรา บุญพรมมา 2. นางสาวรุริญา เกิดกัน 3. น.อ.วินัย ศรีสองเมือง

4. นาวาอากาศเอกบรรจบ ทับแสง 5. นางรัชนี ชุมดี

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน