ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37207

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. มะเร็ง ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ชีวาภิบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 10-02-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-02-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวจันทกานต์ บุญยะบุตร 2. นางสาวปาริฉัตร ทองนาท 3. นางสาวสุโรคม มณีเรือง

4. รางสาวฐิตินันท์ สินธุ 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน