ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37206

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.มะเร็ง ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ชีวาภิบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 10-02-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-02-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวจันทกานต์ สตะจิตร 2. นางสาวสุโรดม มณีเรือง 3. นางสาวฐิตินันท์ สินธุ

4. นางสาวปาริฉัตร ทองนาท 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน