ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37161

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ สต ทุกแห่ง

เพื่อ อื่นๆ --เก็บเลือด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-02-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 05-02-2569 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน