ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37156

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลมะเร็ง ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --หลักสูตรชีวาภิบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-02-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-02-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวจันทกานต์ บุญยะบุตร 2. นางสาวจิตตินันท์ สินธุ 3. นางสาวปาริฉัตร ทองนาท

4. นางสาวสุโรดม มณีเรือง 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน