ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37145

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรม Primary epilepsy nurse รุ่นที่ 8 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2569 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 11-02-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงค์แก้ว 2. น.ส.ศุจิกา ศรีวรากร 3. นางปพิชญาภรณ์ โนนสูง

4. นางสาวนงคราญ คำมงคุณ 5. น.ส.ปิยวรรณ จันทร์เจริญ

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน