ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37110

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-02-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-02-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน