ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37094

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พัทยาปัทมคุณ

เพื่อ ประชุม/อบรม --ส่งทำหมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2569 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 02-02-2569 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปราณี ชัยมงคล 2. สุธีรา อยู่พุ่ม (ผู้ป่วย) 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน