ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37093

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --เปลี่ยนระบบส่งต่อเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-01-2569 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 02-02-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

จิตสุภา ไสยจิตร์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน