ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37088

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านบางเสร่

เพื่อ ชุมชน --ให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน,อุดฟันในเด็กนักเรียน (รับส่งเจ้าหน้าที่) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-01-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-02-2569 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน