ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37081

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ พัทยาปัทมาคุณ

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2569 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 29-01-2569 เวลา 16.10

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค1110

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน