ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37072

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลวัดญาณสังวรารม

เพื่อ เบิกยา --มีเอกสารไปกับ พขร 1 ชุด มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2569 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 29-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. เอกสาร 1 ชุด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน