ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37062

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมิติเวช ศรีราชา

เพื่อ ประชุม/อบรม --ส่งต่อ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-01-2569 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 29-01-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณี 2. เสาวลักษณ์ 3. วาสนา

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน