ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37057

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-01-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 5. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน