ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37031

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชุมชนพลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-01-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัตรา บุญพรมมา 2. นัฐทินีย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน