ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37028

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถาบันบำบัดรักษาฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนี

เพื่อ Refer --ประเมินให้การรัษาต่อ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2569 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 26-01-2569 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.พรชนิตว์ ฉัตรจิรมณีกุล 2. นส.ธนญา กลั่นแก้ว 3. นายวีรพงษ์ ทองปาน

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ฉค1110

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน