ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37011

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ พัทยาปัทมาคุณ

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 21-01-2569 เวลา 15.30 ถึงวันที่ 21-01-2569 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน