ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36997

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ผู้สูงอายุ บางละมุง

เพื่อ อื่นๆ --ส่งคนไข้ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-01-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายณรงค์ 2. นางกนกพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน