เลขที่ขอ
36990
วันที่ประเมิน
17/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ศูนย์ผู้สูงอายุ
เพื่อ
Refer
--นำส่งศูนย์ผู้สูงอายุ
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
20-01-2569
เวลา
08.00
ถึงวันที่
20-01-2569
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นายณรงค์ มิตรประทาน 2.
กนกพร 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
0
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
