ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36971

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ระยอง

เพื่อ ประชุม/อบรม --แนวทางการทำอวช มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2569 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 23-01-2569 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทาหอม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน