ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36965

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านเชนสิริ แยกเจ

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2569 เวลา 16.40 ถึงวันที่ 17-01-2569 เวลา 17.40

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน