ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36957

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี กาชาดชลบุรี สสจชลบุรี

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย ส่งเอกสารเบิกเลือด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-01-2569 เวลา 11.53

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน