ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36952

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อาคารศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ รพ ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --โครงสร้างระบบและพัฒนาดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว เขต6 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2569 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 19-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปวริศ พีระพงษ์ 2. ืสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์ 3. ทัชชา เพ็ชรกอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน