ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36946

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ติดตามการตามจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ 2569 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-01-2569 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 20-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.พ.อัครพนธ์ ทวีกิตติกุล 2. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 3. นางสุกันยา คงสวัสดิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน