ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36936

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนธัมมสิริศึกษา

เพื่อ ชุมชน --ให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน,อุดฟันในเด็กนักเรียน (มีเครื่องมือไปติดตั้ง)(รับส่งเจ้าหน้าที่) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-01-2569 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 19-01-2569 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขก3891

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน