ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36916

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ อื่นๆ --ออกตรวจ รพ.สต.แสมสาร มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 16-01-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ภูรี อัศวกิตติพร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน