ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36889

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 3 ต.พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --รณรงค์โรคไข้เลือดออกและประชุมอสม. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-01-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน