ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36885

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.หนองจับเต่า

เพื่อ ชุมชน --ไปติดต่อประสานงานให้สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 08-01-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน