ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36873

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --ออกเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-01-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 07-01-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประภัสสร แดงดีมาก 2. เยาวลักษณ์ พนักศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน