ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36855

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 05-01-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 09-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์ 5. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน