ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36854

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --ควบคุมโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-01-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 08-01-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน