ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36851

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพัทยาปัทมคุณ

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2569 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 05-01-2569 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. จุฑามาศ 2. พรประภา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน