ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36802

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หน่วยแยกเกษมพล

เพื่อ อื่นๆ --รับนายอำเภอเปิดหน่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-12-2568 เวลา 09.45 ถึงวันที่ 30-12-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน