ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36707

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU สัตหีบ

เพื่อ อื่นๆ --IS มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-12-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 22-12-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทาหอม 2. วันเพ็ญ อุทัยพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน