ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36700

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ด่านเขาชีโอน

เพื่อ อื่นๆ --รับเสด็จ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-12-2568 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 18-12-2568 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน