ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36691

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --พัฒนาศักยภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มติดบ้านติดเตียง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-12-2568 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. ปาริฉัตร ทองนาท 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

จิตสุภา ไสยจิตร์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน