ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36676

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --ออกเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-12-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 17-12-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุดารัตน์ เตชนรารัตน์ 2. เยาวลักษณ์ พนักศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน