ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36658

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมชี้แจงการดำเนินงานและส่งเสริมความรอบรู้สุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 17-12-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัตรา บุญพรมมา 2. กานต์รวี หอมสุวรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน