ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36654

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --มีเอกสารไปกับ พขร 1 ชุด (เบิกยาจากฝ่ายผลิต ยื่นเอกสารได้ที่งานบริหาร) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-12-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. เอกสาร 1 ชุด (เบิกยาจากฝ่ายผลิ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน