ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36649

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 16-12-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 3. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

4. นางสาวนัทฐินีย์ สุริยโสภา 5. นางสาวนงตราญ คำม

พนักงานขับรถ

พีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน