ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36645

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ราชพฤกษ์ พัทยา

เพื่อ Refer --ล้างไตตามนัด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-12-2568 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 15-12-2568 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนญา กลั่นแก้ว 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน