ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36622

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ยูดีเมดิคอล รพ.ชลบุรี

เพื่อ Refer --ทำ mri มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-12-2568 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 12-12-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. ผู้ป่วย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน