ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36599

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมคณะทำงาน MCH BORD มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-12-2568 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 11-12-0068 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรุ่งนภา พิพิธกุล 2. กัญญา ปานสุวรรณ 3. นงคราญ คำมงคุณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน